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Metodología de la investigación Prueba Diagnóstica |
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Pero los problemas en el diagnóstico
empiezan cuando se concluye que este depende de un buen juicio clínico.
Qué es un buen juicio clínico? ¿cómo se
mide?
Por otra parte, las observaciones clínicas deben ser medidas
para lograr su reproducibilidad, esto es: cuando otro observador mide
lo mismo el resultado es consistente. Para ello una herramienta eficaz
es evaluar el grado de concordancia con la cual dos o mas observadores
concluyen lo mismo. En los estudios en donde se evalúa una
prueba diagnóstica, el investigador nos debe decir que grado
de concordancia hubo entre los observadores y quienes fueron estos
(experto).
Por lo tanto la concordancia y la reproducibilidad son dos de las
herramientas fundamentales del diagnóstico. (ver Gráfica
1)
Por lo anterior, las discrepancias se pueden encontrar en: la historia
clínica, en la exploración física, en la interpretación
de las pruebas diagnósticas, en la elaboración de diagnósticos
y también en las recomendaciones terapéuticas. Esto
se debe a que la interpretación juega un papel importante en
las evaluaciones.
Las causas de las mismas pueden deberse a:
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| 1. |
discrepancias en el examinador: |
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| a. |
Variación biológica de los sentidos: no
todos vemos igual |
| b. |
Registro de inferencias y no evidencias: predisposición
o sesgos. |
| c. |
Sujeción a esquemas de clasificación:
Es importante recordar que los puntos de corte son arbitrarios
en las variables cualitativas (Borrmann) |
| d. |
Atrapamiento por expectativa previa:
Sesgo debido a lo que esperamos: ¿ recidiva tumoral
?, que esperamos ver. Con cuanta pasión defendemos
lo que creemos y somos incapaces de reconocer los alcances? |
| e. |
Incompetencia |
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| 2. |
Discrepancias en el Examinado: |
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| a. |
Variación biológica: recordemos el síndrome
de la bata blanca, en donde el sujeto examinado presenta
variaciones de la tensión arterial y de la frecuencia
cardíaca a diferencia de otros examinados. |
| b. |
Efectos del síndrome y medicaciones: que sucede
después de recibir un tratamiento, se modificó
la enfermedad y la expresión de la misma es diferente
o no? En una misma enfermedad la expresión de los
signos puede ser variable. Considero importante recordar
la teoría de conjuntos ya que un sujeto tiene gran
variabilidad, por ejemplo: no todos los diabéticos
son iguales, ya que unos están tratados y otros
no, unos bien controlados, otros también son hipertensos
y otros no son obesos. |
| c. |
Memoria y reflexión: en ocasiones el paciente
no recuerda como inició y desde cuando la enfermedad. |
| d. |
Azar. |
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| 3. |
Examen: |
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| a. |
Circunstancias inadecuadas: mala iluminación |
| b. |
Interacciones inadecuadas. |
| c. |
Mala utilización o funcionamiento de instrumentos |
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Así el diagnóstico
basado en impresiones mentales es un proceso imperfecto. Ya que
estas según Epicteto son de cuatro tipos: cosas que son lo
que parecen ser, o no lo son y no parecen ser lo, o lo son y no
parecen ser lo, o no lo son aunque parecen ser lo.
| PRUEBA |
ENFERMEDAD |
|
PRESENTE |
AUSENTE |
PRESENTE |
VERDADEROS POSITIVOS A |
FALSOS POSITIVOS B |
AUSENTE |
FALSOS NEGATIVOS C |
VERDADEROSNEGATIVOS D |
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En relación a lo anterior puede construirse
una tabla de 2 X 2 en donde la prueba a ser evaluada se contrasta
con la presencia o no de la enfermedad (mediante un patrón
de referencia:
PARECE QUE SON |
SON |
PARECE QUE SON |
NO SON |
NO PARECEN |
SON |
NO PARECEN |
NO SON |
| PRUEBA |
ENFERMEDAD |
| |
PRESENTE |
AUSENTE |
|
| PRESENTE |
VP
A |
FP
B |
A+B |
| AUSENTE |
FN
C |
VN
D |
C+D |
| |
A+C |
B+D |
|
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| Sensibilidad |
= a / a + c |
| Especificidad |
= d / b + d |
| Valor Predictivo (+) |
= a / a + b |
| Valor Predictivo (-) |
= d / c + d |
| Prevalencia |
= a + c / a + b + c + d |
| Exactitud |
= a + d / a + b + c + d |
| Cociente probabilidad positivo |
= a / a + c |
|
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| |
b / b + d |
| Cociente probabilidad negativo |
= c / a + c |
|
|
| |
d / b + d |
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