1. Evaluación de la literatura médica
Para hacer una adecuada evaluación de la literatura médica, planear estudios clínicos, conocer el peso de la evidencia clínica, seleccionar la información con ahorro de tiempo y para la toma de decisiones en la práctica médica, el médico debe entender los conceptos y la terminología que emplean dos de las herramientas de la medicina: la epidemiología clínica y la bioestadística.
Por lo anterior deberá familiarizarse con conceptos como: muestra y población, tipo y características de los diseños de estudio, variables y escalas de medición, clases de estudios epidemiológicos y biomédicos, variables de confusión, azar y probabilidad, etc.
Así mismo, el conocimiento de lo anterior le permitirá conocer en qué se sustentan los diferentes estudios y conocerá las guías o directrices para la causalidad, diagnóstico, curso clínico o pronóstico, respuesta a tratamiento, costo-beneficio, calidad de la atención médica, meta-análisis, etc.
El abordaje de la información sólo trata de motivar al lector a plantear sus objetivos en forma ordenada, realizar diseños adecuados y conocer los posibles sesgos.
2. Metodología de la investigación. Prueba Diagnóstica
Dr. Sergio Sobrino Cossío
Instituto Nacional de Cancerología
Hospital Ángeles del Pedregal
Dra. Angélica Hernández-Guerrero
Instituto Nacional de Cancerología
Hospital Ángeles del Pedregal
Es dentro del apartado “Objetivos” en donde se descubre la intención de los investigadores, lo que se están preguntando y la o las hipótesis que plantean. Así un artículo puede tener como fin: la causalidad o fuerza de asociación de las variables, evaluar factores de riesgo o de pronóstico, la prevalencia de una enfermedad, una prueba diagnóstica, la eficacia o efectividad de un tratamiento, el costo-beneficio, la calidad de la atención médica, etc. Es importante identificar esto porque de ello depende hacer una evaluación crítica metodológica del artículo que estamos revisando.
En la investigación clínica en los objetivos se esconde la pregunta de investigación debiéndole corresponder una hipótesis y un objetivo, respectivamente. Para cada tipo de pregunta deberá hacerse un diseño de estudio adecuado. Los diseños pueden ser divididos en 1) observacionales o experimentales, si existe o no una intervención del investigador, 2) en longitudinales o transversales por el número de mediciones que se realizan en el tiempo, y 3) retrospectivo o prospectivo, la investigación hacia atrás o hacia delante en el tiempo.
En este capítulo abordaremos lo que se conoce como una prueba diagnóstica y sus objetivos.
En la medicina clínica todo inicia con el diagnóstico de la enfermedad. La certeza de un diagnóstico es difícil de alcanzar en la práctica cotidiana debido a que el ser humano tiene múltiples variables que interaccionan y que pueden estar afectadas por las variables de confusión. Esto es, según Francois Jacob (La lógica de lo Viviente) “excluir la intervención de cualquier fuerza hostil, de cualquier genio maligno, tan astuto y engañoso como poderoso que ha utilizado todos sus medios para engañarme”. Querer descifrar la naturaleza para descubrir en ella un orden exige la certeza de que el sistema de coordenadas no cambiará con el curso de la operación. Hay que estar seguros de que existe una regularidad en los fenómenos de la naturaleza.
En 1784, en su Médecine Pratique Th. Sydenham decía “Es preciso que el que describe una enfermedad tenga el cuidado de distinguir los síntomas que lo acompañan necesariamente y que le son propios de los que no son sino accidentales y fortuitos, tales como los que dependen del temperamento y la edad del enfermo”. La medicina clínica es principalmente cualitativa y por lo tanto subjetiva; los síntomas y signos pueden variar debido a la interpretación de estos por el enfermo o por el médico, así mismo, será dependiente de la forma en la cual la enfermedad se presente, esto es si está en etapa subclínica, si ha sido tratada por lo cual el curso clínico cambia, si el signo o síntoma es parte de un síndrome. Es por ello que en los últimos años se ha tratado de hacer más confiable la medición de los datos clínicos a través de escalas semi-cuantitativas o mediante clasificaciones que establezcan categorías, las que deberán cumplir con el requisito de ser mutuamente excluyentes y exhaustivas. Esto significa que al tener una característica por ejemplo tipo sanguíneo O, es excluyente para ser A, B o AB.
La probabilidad es la herramienta más poderosa para disminuir el grado de incertidumbre. Así, el clínico, basado en su experiencia y en la probabilidad de un diagnóstico, toma decisiones.
Michel Foucault en su libro “El Nacimiento de la Clínica” en 1966 plantea que: “el cuerpo humano define, por derecho de naturaleza, el espacio de origen y la repartición de la enfermedad: espacio cuyas líneas, volúmenes, superficies y caminos están fijados, según una geometría ahora familiar: por el atlas anatómico” y en L’anarchie medicinale, Gilibert1 772 decía “No tratéis jamás una enfermedad sin haberos asegurado del espacio”
F. Jacobs considera que en la historia natural es necesario observar a los seres y describirlos, el médico debería tener en esencia un gran poder de descripción, consignar lo que la mirada distingue en un ser, reducirlo a su aspecto visible y traducir en palabras su forma, color y movimiento. La descripción debe prescindir en los detalles, en cambio, no debe silenciar ninguna de las notas singulares, ninguno de los elementos esenciales, debe ser precisa y concisa, pues “es insensato”, dice Linneo, “abundar en demasía allí donde con poco basta”. Es difícil comparar las formas en su conjunto, pero cuando se extrae la red de semejanzas y diferencias, no de los organismos en su conjunto, sino del análisis de sus partes, entonces la complejidad se vuelve simplicidad. Sin embargo, reducir la descripción como considera Linneo a la descripción de las partes según el número, la figura, la proporción y la situación permite agrupar elementos para poder ordenar y clasificar, pero como dice Bufón “en la naturaleza no existen más que individuos, y los géneros, los órdenes y las clases sólo existen en nuestra imaginación”.
Diagnosticar significa definir o conocer la enfermedad, esto representa un proceso crucial cuyo objetivo es la alteración blanco o enfermedad: definir pacientes, clasificarlos, identificar factores pronósticos e inducir tratamientos. Pero es importante crear un mapa mental en donde se integre el espectro de una enfermedad específica, por ejemplo: en la infección por Helicobacter pylori, debemos definir y clasificar la probabilidad de estar frente a una patología benigna, premaligna o maligna. Podemos entonces deducir que los límites entre ellas es una línea apenas perceptible y para lo cual necesitamos de la mejor prueba diagnóstica para hacer una diferencia. Esto es, la mejor prueba diagnóstica es aquella que hace la distinción cuando la enfermedad se presenta en el límite de lo sano y lo enfermo.
Debido a los anterior es importante conocer el inicio de la enfermedad: está presente desde el nacimiento?, ¿está latente o en etapa subclínica?, ¿cómo se manifiesta?, ya que la línea de inicio de la enfermedad, aparición de los síntomas, momento del diagnóstico o de sus complicaciones no siempre coinciden.
Según Sackett, en nuestra formación médica, aprendemos de patrones pre-concebidos, por ejemplo: imágenes clásicas (patognomónicas ????) de una enfermedad, y en conocido como patrón de aprendizaje o Reconocimiento de patrón (Gestalt)
• El diagnóstico es automático después de ver una imagen
• ¿Por qué? no tiene una explicación
• Se tratra de una compresión inmediata
• Aprendizaje Visual
• Es un acto reflejo, no reflexivo
Este es el tipo de aprendizaje que adquirimos en nuestra formación como médicos endoscopistas. Las dificultades emergen cuando la imagen deja de ser clásica y no tenemos en mente la variabilidad de la enfermedad. Así, cuando evaluamos de acuerdo a clasificaciones terminamos discutiendo en los grados de la misma sin observar que los límites de las escalas cualitativas son difíciles de precisar, así es casi imposible determinar con certeza endoscópica cuando un cáncer gástrico avanzado Borrmann II deja de serlo y es ahora un tipo III o viceversa, o que hace la diferencia entre Dagradi II y III de la clasificación de várices esofágicas cuando éstas no cumplen con todos los criterios. Además habrá que considerar la variabilidad entre e intra observadores.
Un segundo método de diagnóstico es muy empleado por el endoscopista, el radiólogo y el patólogo clínicos, los cuales nos interrogan acerca del cuadro clínico del paciente, y esto les permite buscar las posibles causas de enfermedad.
Otras dos estrategias para el diagnóstico clínico son: el flujograma diagnóstico en donde determinados datos clínicos nos llevan a pensar en determinados diagnósticos y la historia clínica.
3. Mejorando la eficacia de la lectura diaria en Gastroenterología
Joseph K Lim MD
George Triadafidopulus MD
Gastrointestinal Endoscopy
Volumen 62 Número 2 pp. 271-273, agosto 2005
La enseñanza de la especialidad en Gastroenterología proporciona un enfoque durante el período de 3 años en los que los médicos jóvenes aprenden las habilidades fundamentales, cognoscitivas y procesales necesarias para una carrera en la investigación y la práctica clínica de la Especialidad. La mayoría de los residentes completan su especialidad con una base excelente del conocimiento, para proporcionar la atención médica manteniendo los estándares de calidad, requiriendo posteriormente de una educación médica continua bien estructurada. Aunque estas habilidades y los hábitos esenciales para mantener este proceso de aprendizaje deben de desarrollarse típicamente en forma temprana en el proceso de la educación, se deberán de mantener incluso posterior a la salida de la especialidad. La literatura médica básica proporciona información segura en los avances actuales en la investigación y la practica clínica. Aunque todos los Gastroenterólogos lean regularmente revistas especializadas esto no es beneficioso si no se hace de una manera sistemática, por lo que se tratan de proporcionar unos principios básicos para aumentar la eficacia de la lectura diaria.
Principio 1: Leyendo regularmente. Se deberá de reservar tiempo para leer cada semana. Hay muchos escenarios en los que esto se puede lograr, pero el más natural está en el contexto del paciente internado o el paciente de la consulta. Durante la residencia las preguntas que surgen a diario durante los pasos de visita, en la consulta y que no se van contestando en la mayoría de las ocasiones es un escenario frecuente, por lo que se recomienda:
- Mantener una libreta de apuntes o PC Pocket para enlistar las preguntas, para incitar una búsqueda en la literatura y subsecuentemente, para documentar las respuestas pueden ser el primer paso a una pauta disciplinada de la lectura.
- El conocimiento clínico nuevo que se aprende en el contexto de un paciente específico es más probable que sea retenido a largo plazo, y permite que el estudiante utilice inmediatamente estos datos para mejorar el cuidado del paciente y para enseñar a otros compañeros.
- Otra forma común para incitar a la lectura de diario está durante las revisiones bibliográficas de los servicios. Esta tradición de escoger temas y artículos para la discusión son casi universales entre los programas de capacitación, aunque el formato varíe extensamente entre instituciones. Mientras que muchos difieren en el contenido (es decir, intestino vs. hígado), la participación (es decir, profesores vs. residentes), la orientación (es decir, clínica vs. investigación básica), la selección del formato del articulo o el formato de discusión (es decir, la mesa redonda informal vs. la presentación formal), los elementos claves deberán de ser siempre los mismos.
Las discusiones deben empezar con una introducción breve del contexto de la enfermedad, los datos nuevos pertinentes que se presentan, inclusive los datos preliminares y las hipótesis fundamentales que originaron la investigación. Esto deberá de seguir con una descripción y una evaluación de los métodos de investigación, que es esencial en valorar la validez de los resultados. Los resultados y las conclusiones se deben discutir con una comprensión clara de cómo estos datos contribuyen a la comprensión nueva del problema y el grado que esto debe o podría cambiar la práctica clínica.
Las publicaciones dedicadas a los cuidados del paciente es un comienzo excelente como plan estratégico en el inicio de la lectura diaria dentro del hogar o en el consultorio. Aunque no hay datos disponibles se estima que los Gastroenterólogos dedican 4 horas a la semana para la lectura. Esto destaca la necesidad de aprender las habilidades necesarias para utilizar este tiempo limitado en una manera más eficiente.
Principio 2: Qué se debe leer: Hay demasiadas Revistas y publicaciones para que el Gastroenterólogo pueda mantenerse actualizado. Dentro de Gastroenterología, hay más de 50 publicaciones en circulación, inclusive adiciones notables cada año como Clinical Gastroenterology and Hepatology, y Nature Clinical Practice Gastroenterology and Hepatology.
Por consiguiente, es conveniente que uno desarrolle una estrategia con objetivos claramente definidos. Un punto de partida sencillo es que se deberá clasificar la lectura en 3 grupos;
Grupo A (La prioridad más alta) Implica leer las cosas esenciales que uno debe saber como gastroenterólogo (por ejemplo, lo que uno se avergonzaría de no saber dentro de la especialidad).
Grupo B (Prioridad intermedia) Incluye la lectura que aumentará la comprensión en áreas directas en la practica clínica, de aplicación inmediata o en la investigación (por ejemplo, cápsula endoscópica o ultrasonido endoscópico).
Grupo C (Prioridad más baja) Incluye la lectura que puede ser del interés general a gastroenterólogos pero es menos importante para la práctica individual o de investigación.
Esto ayuda a priorizar leyendo en menor tiempo y así asegurar una base sólida de cultura general y conservar tiempo para aumentar una pericia más profunda en áreas importantes.
El próximo paso que se deberá tener es escoger un número pequeño de publicaciones para revisar regularmente. Para la mayoría de los residentes o Gastroenterólogos, no más de 4 a 6 publicaciones por mes pueden ser prácticos.
