Febrero 2010
Diagnóstico Acertado: Beca para el curso de posgrado Vallarta 2010.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Masculino de 50 años, Ocupación Obrero, Casado, Escolaridad Primaria Incompleta, Originario de Veracruz, Residente del D. F.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Hermana DM2. Resto negados.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Habita en casa que cuenta con los servicios básicos de urbanización. Dieta alta en grasas. Tabaquismo positivo desde los 15 años, 2 cigarrillos por semana. Alcoholismo positivo desde hace 33 años una vez por semana hasta llegar a la embriaguez; suspendido hace 1 año.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Artritis gotosa de un año de diagnóstico controlado con diclofenaco 1 tab. c/12hrs y en agosto de 2009 agregó alopurinol. Niega alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, enfermedades crónico-degenerativas.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Ingresó el 17 de Agosto de 2009 al Servicio de Gastroenterología por evolución de 2 semanas con dolor abdominal tipo cólico, difuso, sin predominio de horario, sin exacerbaciones ni irradiaciones, acompañado de astenia , adinamia , hiporexia y melena en dos ocasiones a los 10 días de iniciado el cuadro clínico. Evacuaciones de color negruzco, pastosas, abundantes y fétidas.
EXPLORACION FISICA:
TA:110/70, FC:79, FR:19, TEMP:36.4
Masculino, edad aparente a la cronológica, consciente, orientado, íntegro, palidez de tegumentos +++.
Cabeza y cuello: Normocéfalo, conjuntivas pálidas, pupilas isocóricas, normorreflexicas, en cavidad oral ausencia de múltiples piezas dentarias , faringe normal, cuello corto, tráquea central, móvil, no se palpan adenomegalias, pulso carotideo presente, no soplos, no frémito.
Tórax: Simétrico, movimientos de amplexión y amplexación sin alteraciones, murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos rítmicos, adecuada intensidad, aumentados en frecuencia, sin agregados.
Abdomen: Globoso a expensas de tejido adiposo, blando depresible, no doloroso, no datos de irritación peritoneal, no visceromegalias, no adenopatías, peristalsis presente.
Genitales: Adecuados para sexo y edad. Al tacto rectal restos de sangre antigua, sin palparse masas.
Extremidades: Integras, doloroso en muñeca derecha, edema maleolar izquierdo, sin compromiso neurovascular.
LABORATORIOS
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RADIOGRAFIA DE TORAX: Sin alteraciones en tejidos blandos ni óseos. Presenta masa de 8 cm superpuesta a la silueta cardiaca derecha que desplaza la tráquea a la derecha. Campos pulmonares sin datos patológicos.
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
17.agosto.09
Esófago normal
Estomago: lago gástrico hialino, la mucosa de fondo, cuerpo y antro de aspecto normal. Píloro central, permeable, a la retroversión hiato abierto.
Duodeno en primera y segunda porción normal
COLONOSCOPIA
20.AGOSTO.09
Estudio insatisfactorio por mala preparación
04.septiembre.09
Colon ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto con patrón anatómico y vascular normal
TAC TORACOABDOMINAL (18.08.10)
Cardiomegalia
Hígado aumentado de tamaño a expensas de ambos lóbulos, bordes bien definidos, sin evidencia de lesiones focales o difusas.
Colon ascendente con engrosamiento de su pared de 36mm el cual refuerza a la administración de medio de contraste que condiciona estenosis parcial así como dilatación colonica preestenotica.
No se identifica crecimientos ganglionares
Hospitalización Gastroenterología.
EVOLUCIÓN
26.Octubre.09
Paciente que refiere pérdida de peso de 10 Kg en 1 mes, continúa con melena, dolor abdominal.
Clínicamente con persistencia de palidez de tegumentos, abdominalmente con tumoración en flanco derecho, bordes mal definidos, no doloroso, no datos de irritación peritoneal.
| 19.10.09 | 29.10.09 | 19.10.09 | 29.10.09 | |||
| Hb | 6.1 | 6.2 | BT | 0.28 | 0.36 | |
| Hto | 23.7 | 22.1 | DHL | 152 | 151 | |
| Leucocito | 9880 | 8580 | FA | 134 | ||
| VCM | 78.4 | 71.8 | TGO | 19 | 10 | |
| HCM | 20.1 | 20 | TGP | 29 | 13 | |
| Plaquetas | 605 000 | 560 000 | Albumina | 3.2 | 2.8 | |
| Neutrofilos | 76.5 | 76.8 | BUN | 11 | 10 | |
| Na | 135 | Cr | 0.9 | 0.9 | ||
| K | 4.2 | Glucosa | 123 | 103 | ||
| Cl | 120 | urea | 23.5 | 21.4 | ||
| Ca | 7.9 | TP | 12.5 | 13.4 |
INGRESO A CIRUGIA GENERAL
Paciente masculino con 3 meses de evolución con dolor abdominal difuso, intermitente, tipo cólico, sin exacerbaciones ni irradiaciones, se acompaña de melena, astenia , adinamia, hiporexia, pérdida de peso y fiebre no cuantificada.
EXPLORACION FISICA
TA: 110/70 FC:76 FR:19 Temp: 36.3
Paciente masculino con palidez de tegumentos, mucosas secas, cuello sin adenomegalias, cardiopulmonar estable, abdomen se palpa masa de aproximadamente 15cm., bordes mal definidos, fija, dura, no dolorosa, no datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, sin adenomegalias. Al tacto rectal esfínter normotónico, sin palparse tumoraciones ni datos de sangrado.
LABORATORIOS
| 09.11.09 | 24.11.09 | 09.11.09 | 24.11.10 | ||
| Hb | 5.8 | 9.2 | BT | 0.28 | |
| Hto | 20.5 | 31 | DHL | ||
| Leucocitos | 8510 | 4700 | FA | ||
| VCM | 76.6 | 83 | TGO | 27 | |
| HCM | 21.7 | TGP | 32 | ||
| Plaquetas | 509 000 | 452 000 | Albumina | ||
| Neutrofilos | 77.5 | BUN | |||
| Na | 134 | Cr | 0.8 | ||
| K | 4.4 | Glucosa | 92 | ||
| Cl | 101 | urea | 28 | ||
| Ca | TP | 12.3 | 13.7 | ||
| ACE | 1.4 | TPT | 29 | 24 |
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
CIRUGIA (24.NOV.09)
HALLAZGOS:
Tumor de aproximadamente 30 cm en colon ascendente que involucra yeyuno, íleon terminal y válvula ileocecal. Con ganglios mesentéricos pétreos.
CIRUGIA REALIZADA:
Hemicolectomia derecha + resección de yeyuno con anastomosis mecánica LL + resección de íleon con ileo-tranverso anastomosis manual.
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| Ganador de la beca fue: |
| DR. LUIS ENRIQUE HIDALGO PROAÑO |
| Diagnóstico correcto es: |
| El paciente presenta un tumor del estroma gastrointestinal O gists, Se empesó a publicaa a partir de 1980. las láminas presentan célularsfusiformes con núcleo en forma de puro y una célula en forma atípica tetrapolar. Los marcadores de histoquímica C 117 y CD 34, presentan vimentina positiva. Estos pueden ser benignos y malignos. en estge caso es maligno por presentar 5 mitosis x 50 de campo de alta resolución y ser un tumor muy celular. El 65 % son de 5 - 10 cm y malignos. Menor de 5 cm , con una mitosi menor de 5 x 50, son benignos |
